علت و درمان کلاب فوت (پا چنبری) با بریس و حرکات اصلاحی

پا چنبری یا کلاب فوت یک بدشکلی مادرزادی است که در آن پای نوزاد به سمت داخل می‌چرخد و این چرخش غالباً آن‌قدر شدید است که کف پا به یک سمت یا حتی رو به بالا متمایل می‌شود. تقریباً از هر 1000 کودک متولد شده یک نوزاد به این عارضه مبتلا می‌شود، بنابراین می‌توان گفت که پا چنبری یکی از بدشکلی‌های مادرزادی پا با درصد شیوع قابل توجه به شمار می‌رود.

اگرچه کلاب فوت در دوران نوزادی دردناک نیست، اما پا، در صورت درمان نشدن عارضه، همچنان بدشکل می‌ماند و نوزاد نمی‌تواند فعالیتی طبیعی داشته باشد. بااین حال درمان مناسب عوارض این بیماری را تا حد زیادی از زندگی کودک محو می‌کند و لذت بردن از فعالیت‌های گوناگون را برای اکثر کودکان به ارمغان می‌آورد. اکثر موارد پا چنبری بدون روی آوردن به روش‌های جراحی با بهره‌گیری از ترکیبی از درمان های شامل کشش، گچ‌ گرفتن و بستن بریس و استفاده از ارتز به طور موفقیت‌آمیز درمان می‌شوند. برنامه درمانی معمولاً اندکی پس از تولد کودک آغاز می‌شود.

کوتاه و محکم شدن تاندون‌های اتصال دهنده عضله‌های پا به استخوان‌های کف پا در کودکان مبتلا به کلاب فوت موجب می‌شود تا کف پا رو به داخل بچرخد. اگرچه پاچنبری در زمان تولد تشخیص داده می‌شود، بسیاری از موارد این بدشکلی در دوران بارداری نیز به کمک سونوگرافی مشخص می‌گردد. در حدود 50 درصد از موارد ابتلا به کلاب فوت، هر دو پای کودک دچار بدشکلی می باشد. به علاوه احتمال بروز این عارضه در پسران دو برابر دختران است.

علائم

ظاهر فیزیکی یک یا هر دو پا تغییر می‌کند. نوزاد با پای چرخیده به سمت داخل و پایین به دنیا می‌آید و به دشواری می‌توان پای وی را در وضعیت صحیح قرار داد. عضله ساق پا و کف پا معمولاً اندکی کوچک‌تر از حالت طبیعی است. شدت پا چنبری در بازه‌ای از بدشکلی ملایم تا شدید قرار می‌گیرد، اما معمولاً ظاهر این بدشکلی، فارغ از شدت آن، در تمام بیماران یکسان است و چرخش رو به داخل پا و وجود چروکی عمیق در کف پا معمولاً در کلیه موارد کلاب فوت مشاهده می‌شود.

2

در تصویر سمت راست به چروک عمیق کف پای کودک توجه کنید. کف پا و پای سمت درگیر در این عارضه کوتاه‌تر از حد طبیعی است و عضله ساق پا به دلیل رشد نامناسب عضلات باریک‌تر است. این تفاوت‌ها در کودکانی آشکارتر است که یک پای آنان مبتلا به کلاب فوت است.

علت

پژوهشگران هنوز در مورد علت پا چنبری یا کلاب فوت مطمئن نیستند. قابل قبول‌ترین نظریه این است که پا چنبری پی‌آمد ترکیبی از عامل‌های محیطی و ژنتیکی است. احتمال ابتلای نوزادان به این بیماری در خانواده هایی که سابقه ابتلا به این بیماری را دارند، بیشتر است.

تشخیص

بیماری کلاب فوت هنگام معاینه فیزیکی به درستی تشخیص داده می‌شود، پزشک گاهی دستور انجام پرتونگاری (عکسبرداری با اشعه ایکس) را نیز می‌دهد.

درمان

هدف درمان این است که درد احتمالی پا از بین برود و پا عملکرد طبیعی خود را به دست بیاورد. به گونه‌ای که بیمار بتواند کف پا را به صورت صاف روی زمین قرار دهد و بر روی کف پا بایستد و راه برود.

بدون جراحی

درمان اولیه پا چنبری، صرف نظر از شدت بیماری با درمان های بدون جراحی صورت می گیرد. در ادامه به این روش ها اشاره خواهیم کرد:

بریس

پا چنبری، حتی پس از اصلاح موفقیت‌آمیز، معمولاً عود می‌کند. بنابراین نوزاد باید برای حصول اطمینان از اصلاح دائمی حالت پا تا چند سال از بریس (تشکیل شده از کفش و میله فلزی) استفاده کند. این بریس پا را در زاویه مناسب نگه می‌دارد تا عارضه عود نکند. اگرچه ممکن است والدین و خانواده کودک پیگیری این برنامه را دشوار بیابند، اما باید توجه داشته باشند که انجام آن برای عود نکردن عارضه ضروری است.

نوزاد در سه ماه اول باید بریس را تقریباً تمام روز (23 ساعت در روز) استفاده کند. پزشک به تدریج زمان بستن بریس را کاهش می‌دهد و بریس در پایان تنها شب هنگام و زمان خوابیدن (در حدود 12 تا 14 ساعت در روز) بسته می‌شود. اکثر کودکان باید این برنامه بستن بریس را برای 3 تا 4 سال ادامه دهند.

5

بریس‌ها انواع گوناگونی دارند که همگی از کفش، صندل یا پاپوش سفارشی متصل به دو سر یک میله تشکیل می‌شوند. این میله می‌تواند ثابت باشد و باعث حرکت هر دو پا با یکدیگر شود یا متحرک باشد و هر پا بتواند جداگانه حرکت کند. پزشک توصیه‌های لازم را در خصوص بهترین بریس متناسب با شرایط نوزاد به والدین وی ارائه خواهد داد.

6

مرکز ارتوپدی فنی امید برای مشکلاتی ساختاری پای کودکان و نوزادان از قبیل چرخش پا به داخل، راه رفتن روی پنجه، صافی کف پا، زانوی ضربدری، زانوی پرانتزی و پاچنبری با بهره مندی از آزمایشگاه بیومکانیکال خود که شامل اسکنر فشاری کف پا، اسکن سه بعدی ستون فقرات و سیستم آنالیز راه رفتن است، مراجعین محترم را مورد ارزیابی قرار داده و در صورت نیاز آنان به بریس، کفش و کفی طبی با استفاده از دستگاه های پیشرفته اقدام به ساخت سفارشی این وسایل کمکی می کند.

نوزادان معمولاً در طول چند روز نخست بستن بریس بی‌قراری می‌کنند و عادت کردن آنها به بریس اندکی زمان می‌برد. اطلاعات بیشتر در مورد عادت دادن کودک به بریس در بخش پایانی این مقاله ذیل عنوان "توصیه‌های مفید برای بستن بریس" ارائه شده است.

7

تصویر از بیماری که بدشکلی پا چنبری پای چپش به روش پونستی اصلاح شده است. توجه کنید که عضله ساق پای چپ در مقایسه با پای راست کمی کوچک‌تر است.

روش فرانسوی

دیگر روش غیرجراحی اصلاح پا چنبری شامل کشش، به حرکت درآوردن و بستن با چسب مخصوص می‌شود. روش فرانسوی که از آن با عنوان روش عملکردی یا طب فیزیکی نیز یاد می شود، معمولاً تحت نظارت مستقیم متخصص طب فیزیکی مجرب و آموزش دیده انجام می‌شود.

روش فرانسوی نیز مانند روش پونستی بلافاصله پس از تولد شروع می‌شود و همکاری و مشارکت اعضاء خانواده را ایجاب می‌کند. پای نوزاد هر روز باید کشیده شود، دستکاری گردد و سپس برای حفظ دامنه حرکتی حاصل از دستکاری با چسب مخصوص بسته شود. در انتها اسپلینت فلزی روی نوارهای چسب قرار داده می‌شود تا دامنه حرکتی بهبود یافته حفظ گردد.

برای انجام این روش تقریباً سه بار در هفته باید به متخصص طب فیزیکی مراجعه نمود. از آنجایی که این روش بر مبنای برنامه‌ای روزانه پیگیری می‌شود، والدین روش صحیح انجام آن در خانه را آموزش می‌بینند.

پس از سه ماه بهبود چشمگیری در حالت پای اکثر نوزادان مشاهده می‌شود و تعداد دفعات مراجعه به متخصص کاهش می‌یابد. مانند نوزادانی که از روش پونستی بهره می‌گیرند، انجام عمل آزاد کردن تاندون آشیل برای نوزادانی که به روش فرانسوی درمان می‌شوند نیز برای اصلاح خم شدن مچ پا (دورسی‌ فلکشن) لازم است.

خانواده نوزاد باید به منظور جلوگیری از عود کردن بدشکلی، برنامه روزانه کشش، استفاده از چسب مخصوص و اسپلینت را تا 2 یا 3 سالگی کودک ادامه دهند.

روش پونستی

پرکاربردترین تکنیک برای درمان پا چنبری در سراسر جهان روشی به نام پونستی است که از کشش ملایم و گچ‌گرفتن برای اصلاح تدریجی کلاب فوت استفاده می کند.

3

در روش پونستی، پا پس از قرار داده شدن در حالت درست تا بالا گچ گرفته می‌شود (مانند آنچه که در تصویر بالا مشاهده می نمائید). بهترین نتیجه زمانی به دست می‌آید که درمان بلافاصله پس از تولد شروع شود، اگرچه درمان نوزادان بزرگتر نیز موفقیت‌آمیز بوده است. اصول روش پونستی عبارت‌اند از:

  • دستکاری و گچ گرفتن: پای نوزاد با ملایمت کشیده می‌شود و پس از دستکاری برای قرار گرفتن در حالت صحیح از نوک انگشتان تا ران گچ گرفته می‌شود تا پا در جای خود باقی بماند. این فرایند که شامل کشش، تغییر وضعیت و گچ‌گرفتن بطور هفتگی می باشد، تا زمان بهبود چشمگیر پا تکرار می‌شود که برای اکثر نوزادان در حدود 6 تا 8 هفته طول می‌کشد.
  • آزاد کردن (تنوتومی) تاندون آشیل: اکثر نوزادان پس از دوره دستکاری و گچ‌ گرفتن، برای آزاد کردن تاندون آشیل پاشنه پا نیاز به یک عمل کوچک دارند. پزشک تاندون را در طول این عمل کوتاه (موسوم به تنوتومی) با استفاده از وسیله‌ای بسیار ظریف جدا می‌کند. این برش بسیار کوچک است و نیازی به بخیه ندارد. سپس قالب گچی جدیدی تهیه می‌شود و پا به منظور حفاظت تاندون در طول دوره بهبودی گچ گرفته می‌شود. این قالب معمولاً پس از 3 هفته باز می‌شود. تاندون آشیل تا زمان درآوردن قالب مجدداً رشد کرده و از طول مناسب و بلندتر نسبت به گذشته برخوردار شده است و به این ترتیب کلاب فوت نیز کاملاً اصلاح شده است.

4

نکاتی در مورد روش پونستی

کارآمدی روش پونستی با درمان موفقیت‌آمیز بسیاری از کودکان اثبات شده است. البته مؤثر بودن این روش تا حد زیادی به همکاری و مشارکت اعضاء خانواده و دقت آنان در استفاده مناسب و صحیح روزانه از بریس بستگی دارد. چنانچه بریس طبق دستور پزشک بسته نشود، احتمال بازگشت عارضه بسیار بالا خواهد بود.

درصد کمی از کودکان علی‌رغم استفاده صحیح از بریس مجدداً دچار عارضه پا چنبری می‌شوند. سر خوردن مکرر پای نوزاد از کف کفش نخستین نشانه بازگشت ملایم بدشکلی است؛ که در صورت اقدام به موقع معمولاً با چند دوره گچ گرفتن متوالی و احتمالاً یک جراحی کوچک اصلاح می‌شود. ضمناً پیاده کردن صحیح روش پونستی به آموزش، تجربه و تمرین نیاز دارد و بهتر است والدین از پزشک کودک خود بخواهند تا آنان را به جراح ارتوپد متخصص در اصلاح غیرجراحی کلاب فوت معرفی کند.

درمان جراحی

اگر چه بسیاری از موارد کلاب فوت با روش‌های بدون جراحی با موفقیت درمان می‌شوند، گاهی اوقات بدشکلی را نمی‌توان به طور کامل اصلاح کرد یا این که عارضه، غالباً به دلیل سهل انگاری والدین در پیگیری برنامه درمانی، عود می‌کند. از این گذشته بدشکلی پای برخی نوزادان آن‌قدر شدید است که به کشش پاسخ نمی‌دهد. در چنین مواقعی به ناچار برای تنظیم تاندون‌ها، رباط‌ها و مفصل‌های مچ و کف پا به جراحی روی آورده می‌شود.

چون جراحی معمولاً به سفت‌تر شدن کف پای نوزاد، به ویژه هنگام رشد وی، منجر می‌شود، پزشکان نهایت تلاش خود را به کار می‌بندند تا بدشکلی را تا حد ممکن به کمک روش‌های غیرجراحی اصلاح کنند. حتی نوزادان دارای بدشکلی‌های شدید یا مبتلا به پا چنبری ناشی از عارضه‌های عصبی ـ عضلانی را نیز می‌توان بدون جراحی درمان نمود. ضمناً اگر پای کودک تا حدی با بهره‌گیری از کشش و گچ‌گیری اصلاح شده باشد، جراحی لازم برای اصلاح کامل کلاب فوت گستردگی کمتری خواهد داشت.

  • در جراحی با گستردگی کمتر تنها به تاندون‌ها و مفصل‌های مؤثر در بدشکلی توجه می‌شود. در بسیاری از این قبیل جراحی‌ها، تاندون آشیل واقع در پشت مچ پا آزاد می‌شود یا تاندونی که از جلوی مچ پا می‌گذرد و به میانه پا می‌رود، برداشته می‌شود، این عمل را در اصطلاح انتقال تاندون درشت‌نی قدامی گویند.
  • در جراحی‌های بزرگ بازسازی کننده چند ساختار بافت نرم پا به طور گسترده آزاد می‌شوند. مفصل‌های پا معمولاً، پس از اصلاح بدشکلی، تا زمان التیام یافتن بافت نرم به کمک قالب گچی بلند و میله ثابت نگه داشته می‌شوند.

پزشک پس از 4 تا 6 هفته میله‌ها و قالب را باز می‌کند و معمولاً قالب گچی کوتاهی را جایگزین آن می‌سازد که 4 هفته دیگر روی پا باقی می‌ماند. چون پس از برداشتن قالب همچنان احتمال عود کردن بدشکلی و بازگشت عضله‌های پای کودک به حالت چنبری وجود دارد، کودک باید پس از جراحی به مدت یک سال یا بیشتر از بریس‌ها یا کفش‌های مخصوص استفاده کند.

اصلاح بیش از اندازه بدشکلی، سفتی و درد از رایج‌ترین عوارض جراحی‌های گسترده آزاد کردن بافت نرم به شمار می‌روند.

بهبودی

بدشکلی پا چنبری نوزاد به خودی خود بهتر نمی‌شود؛ اما کودک به کمک درمان مناسب می‌تواند پایی تقریباً طبیعی داشته باشد و مانند دیگر کودکان با به پا داشتن کفش‌های معمولی بدود و بازی کند.

اگر کلاب فوت فقط در یک پا باشد، پای ناقص معمولاً یک تا یک و نیم سایز کوچکتر و تا حدی کم‌تحرک‌تر از پای سالم است. عضله‌های ساق پای دچار بیماری نیز کوچک‌تر می‌مانند، بنابراین کودک از پا درد شکایت خواهد داشت یا زودتر از هم‌سالان خود خسته خواهد شد. به علاوه پای درمان شده اندکی کوتاه‌تر از پای سالم خواهد بود، که البته به ندرت مشکل مهمی محسوب می‌شود.

توصیه‌های مهم برای بستن بریس

بازی با کودک در هنگام به تن داشتن بریس: بازی با کودک در هنگام به تن داشتن بریس راهکار طلایی و سریع غلبه بر حساسیت و زودرنجی وی است. کودکی که از بریس با میله ثابت استفاده می‌کند، می‌تواند بدون درآوردن بریس با پا ضربه بزند و پاها را همزمان تاب دهد؛ برای آسان‌تر شدن این حرکت می‌توان زانوها را با فشار دادن و کشیدن میله بریس اندکی خم و راست کرد. اگر کودک از بریس با میله متحرک استفاده می‌کند، حرکت دادن ملایم پاها به سمت بالا و پایین مفید است و کمک می‌کند تا کودک سریع‌تر به بریس عادت کند.

پیروی از یک برنامه منظم روزانه: کودکان بهتر با بریس کنار می‌آیند، اگر برنامه ثابت روزمره‌ای برای بستن بریس در نظر گرفته شود. والدین باید در طول سال‌هایی که کودک ملزم به بستن شبانه و هنگام خواب بریس است، بریس را هر زمان که کودک می‌خواهد بخوابد روی پای‌اش ببندند، به این ترتیب کودک به تدریج متوجه خواهد شد که وقت خواب، وقت بستن بریس است. بی‌قراری کودک با رعایت یک برنامه منظم کمتر خواهد شد.

پوشاندن میله: والدین می‌توانند پوششی مانند آنچه روی دسته دوچرخه بسته می شود، را دور میله بریس بپیچند تا  این میله فلزی به کودک، اطرافیان و وسایل منزل آسیب نزند.

عدم استعمال لوسیون بر روی پوست: استفاده از لوسیون فقط مشکل را شدیدتر می‌کند. تا حدی قرمز شدن پوست کودک طبیعی است. تاول‌ها یا نقطه‌های قرمز روشن، به ویژه در پشت پاشنه، معمولاً بیانگر سر خوردن پاشنه پا است. والدین در صورت مواجهه با این علامت باید با محکم کردن نوارها یا بستن بند مطمئن شوند که پاشنه در جای درست خود در کفش قرار می‌گیرد. همچنین باید پای کودک را پس از شروع بستن بریس هر روز چند بار بررسی کرد تا اطمینان حاصل شود که پا تاول نزده است.

جلوگیری از خارج شدن پا از کفش: اگر پای کودک دائماً از بریس خارج می‌شود، انجام توصیه‌های زیر می‌تواند راهگشا باشد. پس از انجام هر مرحله باید بررسی کرد که آیا پاشنه پا در جای صحیح داخل کفش قرار دارد یا خیر، اگر نبود توصیه مرحله بعد را انجام داد.

  1. کفش‌ها یا صندل‌های تک بند را با یک سوراخ بند بیشتر محکم کرد؛ و به کمک انگشست شست پا و زبانه کفش، کفش را در جای خود نگه داشت. در کفش‌های چندبندی در ابتدا باید بند میانی را در حالی محکم کرد که پا و زبانه کفش به کمک انگشست شست در جای خود قرار دارد.
  2. استفاده از دو جوراب. والدین می‌توانند در صورت استفاده از کفش‌های با کفی متحرک، یک جوراب را مستقیماً روی پا بپوشانند و جوراب دوم را برای پر کردن فضای اضافی روی کفی بکشند.
  3. درآوردن زبانه کفش. این کار موجب آسیب دیدن کودک نمی‌شود.
  4. بستن بند کفش از بالا به پایین به گونه‌ای که گره روی پنجه قرار گیرد.
  5. استفاده از بند کفش حدود یک متری (40 اینچی) و گرد استفاده شود.
  6. استفاده از جوراب‌های پنبه‌ای ضخیم‌تر یا نازک‌تر، یا جوراب‌های غیرلغزنده

عوارض

بدشکلی پا چنبری معمولاً تا زمانی که کودک ایستادن و راه رفتن را شروع نکرده است مشکلی به وجود نمی‌آورد. کودک در صورت درمان شدن عارضه می‌تواند تقریباً طبیعی راه برود، بااین حال در زمینه‌های زیر با مشکل روبه‌رو خواهد شد:

  • توانایی حرکتی: توانایی حرکتی این گروه از کودکان اندکی محدودتر از دیگران است.
  • اندازه کفش: پای دچار عارضه یک تا یک و نیم سایز کوچک‌تر از پای سالم است.

البته بیماری کلاب فوت در صورت درمان نشدن مشکلات جدی‌تری را به دنبال خواهد داشت که بعضی از آنها عبارت‌اند از:

  • آرتروز: این کودکان مستعد ابتلا به آرتروز هستند.
  • تصور داشتن ظاهری ناخوشایند: ظاهر غیرعادی پا باعث می‌شود تا بیمار در دوران نوجوانی از ظاهر خود شرمسار گردد.
  • راه رفتن غیرعادی: چرخش مچ پا باعث می‌شود تا کودک نتواند روی کف پا راه برود و مجبور شود برای گام برداشتن بخش کروی پا، خارج پا یا حتی در موارد شدید بالای پا را روی زمین بگذارد.
  • مشکلات رشد عضلانی: تغییر در شیوه راه رفتن از رشد طبیعی عضله‌های ساق پا جلوگیری می‌کند و پینه‌ها یا زخم‌های بزرگی را روی پا ایجاد می‌کند که باعث می‌شود تا بیمار به شیوه‌ای ناخوشایند و غیرعادی راه برود.

بیماری کلاب فوت در کودکان بطور مادرزادی بروز می کند و حتی گاهی در دوران جنین در سونوگرافی ها مشخص می شود. درمان کلاب فوت معمولا با روش های بدون جراحی صورت میگیرد و روش درمان جراحی فقط در مواردی که پزشک تشخیص دهد، انجام می شود.