کلاب فوت یا پا چنبری یک عارضه مادرزادی است که در اثر کوتاهی تاندون پای نوزاد به وجود می‌آید. این عارضه علت مشخصی ندارد اما معمولاً ژنتیک را عامل بروز کلاب فوت می‌دانند. پا چنبری قابل درمان است و در بدو تولد، درمان با استفاده از روشهای غیرتهاجمی مانند روش پونستی و روش فرانسوی انجام می‌گیرد. در روش پونستی با انجام حرکات کششی و گچ گرفتن پا، شکل پای نوزاد به مرور تغییر می‌کند و در روش فرانسوی، بعد از انجام حرکات کششی، به جای گچ گرفتن از چسب و آتل برای نگه‌داری پا در جای خود استفاده میشود. در صورت عدم موفقیت این روش‌ها، جراحی انجام میشود. اگر نوزاد تحت درمان قرار نگیرد، در بزرگسالی دچار مشکل شده و ممکن است دچار عارضه‌های دیگری شود.
کلاب فوت یا پا چنبری چیست؟
کلاب فوت (Clubfoot) یا پا چنبری یک عارضه مادرزادی است که در آن تاندون‌های ساق پای نوزاد، از حالت عادی کوتاه‌تر است و باعث پیچیدن پای نوزاد به سمت داخل شده است. این چرخش غالباً آنقدر شدید است که کف پا به یک سمت یا حتی رو به بالا متمایل میشود. تقریباً از هر ۱۰۰۰ کودک متولد شده یک نوزاد به این عارضه مبتلا میشود (منبع)، بنابراین میتوان گفت که پا چنبری یکی از عارضه‌های مادرزادی نسبتاً شایع به شمار می‌رود. عارضه‌ی کلاب فوت می‌تواند هر دو پا یا فقط یک پا را درگیر کند، اما حدود نیمی از نوزادان مبتلا، آن را در هر دو پا دارند. به دلیل مشکلات حرکتی که عارضه‌ی کلاب فوت بعداً برای کودک به وجود می‌آورد، درمان نوزادان مبتلا بلافاصله پس از تولد شروع میشود.
انواع کلاب فوت
عارضه‌ی کلاب فوت را معمولاً بر اساس علت به سه نوع تقسیم می‌کنند. این سه نوع عبارت‌اند از:
- کلاب فوت ایدیوپاتیک: شایع‌ترین نوع عارضه، نوع ایدیوپاتیک یا ایزوله‌ی آن است. در کلاب فوت ایدیوپاتیک، نوزاد هیچ مشکل زمینه‌ای دیگری ندارد و بدون دلیل دچار این عارضه شده است.
- کلاب فوت وضعیتی: اما در کلاب فوت وضعیتی، جنین به درستی در رحم قرار نگرفته و پای او به داخل پیچیده شده است. این وضعیت نوع خفیف کلاب فوت است و به مرور زمان با انجام حرکات کششی و روش پونستی درمان میشود. کلاب فوت وضعیتی معمولاً فقط یک پای نوزاد را درگیر می‌کند.
- کلاب فوت سندرمیک: کلاب فوت سندرمیک نوع نادری از کلاب فوت است که در اثر وجود سندرم‌های مادرزادی و ژنتیکی دیگر مانند آرتروگریپوز (Arthrogryposis) و اسپینا بیفیدا (Spina bifida) به وجود می‌آید.
انواع کلاب فوت بر اساس شدت
میزان شدت عارضه‌ی کلاب فوت، به میزان چرخش پای نوزاد بستگی دارد. برای اندازه‌گیری شدت بیماری از سیستم اندازه‌گیری پیرانی (Pirani Scoring System) استفاده می‌کنند. این سیستم انحراف و تغییر شکل پای نوزاد را از جهت‌های مختلف ارزیابی می‌کند و به هر کدام امتیازی از صفر تا یک می‌دهد. عدد بالاتر نشان دهنده‌ی شدت بیشتر بیماری است. این سیستم اندازه‌گیری به پزشک کمک می‌کند تا شدت عارضه را اندازه‌گیری کند تا در طول دوره‌ی درمان، رویکرد مناسبی را تعیین کند.
علائم کلاب فوت
معمولاً همگی نوزادان مبتلا به عارضه‌ی کلاب فوت، علائم ظاهری یکسانی دارند. علائم کلاب فوت یا پا چنبری شامل موارد زیر میشود:
- ظاهر فیزیکی یک یا هر دو پا تغییر می‌کند.
- نوزاد با پای چرخیده به سمت داخل و پایین به دنیا می‌آید.
- به دشواری میتوان پای وی را در وضعیت صحیح قرار داد.
- عضله ساق پا و کف پا معمولاً اندکی کوچکتر از حالت طبیعی است.
- ممکن است یک پا کوتاه‌تر از پای دیگر به نظر برسد (مخصوصاً در کودکانی که فقط یک پای آن‌ها درگیر است).
- وجود چروک عمیق در کف پا
- ممکن است که یک پا آنقدر چرخیده باشد که وارونه به نظر برسد.
- نمی‌توان کفش پای نوزاد کرد (کفش به درستی در پای نوزاد قرار نمی‌گیرد)
علت بروز کلاب فوت
پژوهشگران هنوز در مورد علت عارضه کلاب فوت یا پا چنبری مطمئن نیستند. قابل قبول‌ترین نظریه این است که علت بروز این عارضه کلاب فوت ترکیبی از عامل‌های محیطی و عامل‌های ژنتیکی است. این عامل‌ها شامل موارد زیر می‌شوند:
- ژنتیک: ژنتیک یکی از عوامل احتمالی ابتلا به عارضه‌ی کلاب فوت ایدیوپاتیک است. احتمال دچار شدن نوزادان به این عارضه در خانواده‌هایی که سابقه ابتلا به این عارضه را دارند، بیشتر است. اگر یک فرزند دچار عارضه پا چنبری شد احتمال مبتلا شدن فرزندان بعدی هم غیرمحتمل نیست.
- عوامل محیطی: از عوامل محیطی احتمالی ابتلا به این عارضه میتوان به استعمال دخانیات و الکل توسط مادر در زمان بارداری، و همچنین محدودیت فضای داخل رحم اشاره کرد.
- بیماری‌های مادرزادی دیگر: عارضه کلاب فوت در صورت ابتلا به سندرم‌های مادرزادی دیگر هم می‌تواند به وجود بیاید. برخی از این سندرم‌ها شامل آرتروگریپوز، اسپینا بیفیدا، سندرم‌های مربوط به رشد نامناسب لگن و غیره می‌شوند.
- جنسیت: بروز این عارضه در میان نوزادان پسر بسیار بیشتر از نوزادان دختر است. در پژوهشی که از ۱۸۵ بیمار از سال‌های ۱۹۶۰ تا ۱۹۷۶ انجام شد، نسبت بیماران مرد به زن مبتلا به پاچنبری ۲ به ۱ بود. یعنی نوزادان پسر دو برابر نوزادان دختر دچار این عارضه شدند (منبع).
تشخیص کلاب فوت
عارضه کلاب فوت یا پا چنبری را میتوان هم با سونوگرافی از سه‌ماهه دوم بارداری و هم در بدو تولد تشخیص داد. سونوگرافی و معاینه‌ی فیزیکی پس از تولد برای تشخیص این عارضه کافی است و به ندرت از روشهای دیگر استفاده میشود. ممکن است در برخی شرایط، پزشک دستور انجام پرتونگاری (عکسبرداری اشعه ایکس یا سی‌تی‌اسکن) را نیز برای معاینه‌ی دقیق‌تر بدهد.
درمان کلاب فوت
در درمان عارضه کلاب فوت، هدف اصلاح وضعیت پا است تا استخوان‌ها، تاندون‌ها و عضلات نوزاد بتوانند رشد طبیعی داشته باشند و پا عملکرد طبیعی خود را به دست بیاورد. همگی این روشهای درمانی مفید هستند؛ اما مثبت بودن نتایج آن‌ها نیازمند مراقبت فراوان پدر و مادر است. درمان اولیه پا چنبری با درمان‌های بدون تهاجمی شروع میشود، اما ممکن است برای درمان از ترکیب چند روش هم استفاده شود. در ادامه به این روشهای درمانی اشاره خواهیم کرد:
روش پونستی
پرکاربردترین روش برای درمان پا چنبری در سراسر جهان روشی به نام پونستی (Ponseti) است که از کشش ملایم و گچ گرفتن برای اصلاح تدریجی کلاب فوت استفاده می‌کنند. در روش پونستی، پا پس از قرار داده شدن در حالت درست تا بالا گچ گرفته میشود. مطالعات اخیر نشان داده که با استفاده از این روش میتوان از جراحی باز مفصل هم جلوگیری کرد. در برخی موارد درصد موفقیت استفاده از روش پونستی در اصلاح اولیه‌ی کلاب فوت، ۱۰۰ درصد بوده است (منبع). البته تعداد کمی از کودکان علی‌رغم استفاده از روش پونستی مجدداً ممکن است دچار عارضه پا چنبری شوند که در صورت اقدام به موقع، معمولاً با چند دوره گچ گرفتن متوالی و یک جراحی کوچک، عارضه اصلاح میشود. برای موفقیت هر چه بیشتر این روش معمولاً بعد از گذراندن دوره، بهتر است به صورت روزانه از بریس برای جلوگیری از عود کردن کلاب فوت استفاده کرد.
بهترین نتیجه زمانی به دست می‌آید که درمان بلافاصله پس از تولد شروع شود، اگرچه درمان نوزادان بزرگتر نیز موفقیت‌آمیز بوده است.
گچ گرفتن
پای نوزاد با ملایمت کشیده میشود و پس از قرار گرفتن در حالت صحیح از نوک انگشتان تا ران گچ گرفته میشود تا پا در جای خود باقی بماند. فرایند کشش، تغییر وضعیت و گچ گرفتن به طور هفتگی، تا زمان بهبود پا تکرار میشود که برای اکثر نوزادان در حدود ۶ تا ۸ هفته طول می‌کشد.
آزاد کردن (تنوتومی) تاندون آشیل
نوزادان مبتلا به کلاب فوت، پس از دوره گچ‌‌گیری، ممکن است برای آزاد کردن تاندون آشیل نیاز به یک عمل نیمه تهاجمی داشته باشند. پزشک تاندون را در طول این عمل کوچک (موسوم به تنوتومی) با استفاده از وسیله‌ای بسیار ظریف جدا می‌کند. این برش بسیار کوچک است و نیازی به بخیه ندارد. سپس قالب گچی جدیدی تهیه میشود و پا به منظور حفاظت از تاندون در طول دوره بهبودی، گچ گرفته میشود. این قالب معمولاً پس از ۳ هفته باز میشود. تاندون آشیل تا زمان درآوردن قالب مجدداً رشد می‌کند و از طول مناسب و بلندتری نسبت به گذشته برخوردار خواهد شد.
استفاده از بریس
کلاب فوت حتی پس از اصلاح موفقیت‌آمیز، ممکن است عود کند؛ بنابراین باید برای حصول اطمینان از اصلاح دائمی حالت پای نوزاد تا چند سال از بریس (تشکیل شده از کفش مخصوص و میله فلزی) استفاده شود. اگرچه ممکن است والدین و خانواده‌ی کودک، پیاده‌سازی مداوم این روش درمانی را دشوار بیابند، اما باید به این توجه داشت که استفاده از بریس برای نگه داشتن پا در زاویه‌ی مناسب و جلوگیری از عود کردن دوباره‌ی عارضه ضروری است.
بریس‌ها انواع گوناگونی دارند که همگی از کفش، صندل یا پاپوش سفارشی متصل به دو سر یک میله تشکیل می‌شوند. این میله می‌تواند ثابت باشد و باعث حرکت هر دو پا با یکدیگر شود یا متحرک باشد و هر پا بتواند جداگانه حرکت کند. پزشک توصیه‌های لازم را در خصوص بهترین بریس متناسب با شرایط نوزاد به والدین وی ارائه خواهد داد.
نوزاد در سه ماه اول باید بریس را تقریباً تمام روز (۲۳ ساعت در روز) استفاده کند. پزشک به تدریج زمان بستن بریس را کاهش می‌دهد و بریس در پایان تنها شب هنگام و زمان خوابیدن (در حدود ۱۲ تا ۱۴ ساعت در روز) بسته میشود. اکثر کودکان باید این برنامه بستن بریس را برای ۳ تا ۴ سال ادامه دهند.
توصیه‌های مهم برای بستن بریس
رعایت برخی نکات مراقبتی در منزل کمک می‌کند تا فرآیند بهبودی نوزاد زودتر طی شود:
- بازی با کودک در هنگام به تن داشتن بریس
- پیروی از برنامه منظم روزانه برای بستن بریس
- پوشاندن میله‌ی بریس با پارچه برای محافظت از نوزاد
- جلوگیری از خارج شدن پا از کفش بریس با پوشاندن دو جوراب یا استفاده از جوراب‌های ضخیم‌تر
- از دو جوراب استفاده کنید.
روش فرانسوی
روش فرانسوی که از آن با عنوان روش عملکردی نیز یاد میشود، معمولاً تحت نظارت مستقیم متخصص طب فیزیکی مجرب و آموزش دیده انجام میشود. درمان در این روش نیز مانند روش پونستی بلافاصله پس از تولد شروع میشود و همکاری و مشارکت اعضاء خانواده را لازم دارد. البته روش فرانسوی از روش پونستی کمتر محبوب است و فقط ممکن است در موارد خفیف پا چنبری از آن استفاده شود.
در روش فرانسوی پای نوزاد هر روز باید کشیده و حرکت داده شود و سپس برای حفظ دامنه حرکتی، باید با چسب مخصوص بسته شود. در انتها آتل روی نوارهای چسب قرار داده میشود تا موقعیت بهبود یافته‌ي پا، حفظ گردد. برای انجام این روش تقریباً سه بار در هفته باید به پزشک مراجعه نمود. از آنجایی که این روش بر مبنای برنامه‌ای روزانه پیگیری میشود، والدین روش صحیح انجام آن در خانه را آموزش می‌بینند.
پس از سه ماه و مشاهده‌ی بهبودی در حالت پای نوزاد، تعداد دفعات مراجعه به پزشک کاهش می‌یابد. مانند نوزادانی که از روش پونستی بهره می‌گیرند، انجام عمل آزاد کردن تاندون آشیل برای نوزادانی که به روش فرانسوی درمان می‌شوند نیز ممکن است لازم باشد. خانواده نوزاد باید به منظور جلوگیری از عود کردن کلاب فوت، برنامه روزانه کشش، استفاده از چسب مخصوص و آتل فلزی را تا ۲ یا ۳ سالگی کودک ادامه دهند.
فیزیوتراپی
فیزیوتراپی یک روش درمانی جداگانه نیست و به تنهایی نمی‌تواند کلاب فوت را درمان کند، اما در کنار سایر روش‌ها نیز برای درمان بهتر ضروری است. در روشهای پونستی و فرانسوی نیز، پزشک پیش از گچ گرفتن یا چسب زدن پا اقدام به انجام برخی حرکات کششی می‌کند، اما والدین هم پس از اتمام دوره‌ی گچ گرفتن می‌توانند با مشورت پزشک در کنار بستن بریس به انجام حرکات کششی زیر بپردازند:
دورسی فلکشن (Dorsiflexion):
پزشک با یک دست پاشنه‌ی کودک خود را می‌چرخاند تا پاشنه‌ی پا با استخوان ساق پا در یک راستا قرار بگیرد. سپس قسمت جلویی پا را تا جایی که کودک اجازه می‌دهد به سمت بالا حرکت می‌دهد و چند ثانیه نگه می‌دارد (تصویر D). پزشک مراقب است که به انگشتان پا فشار وارد نشود و فقط پا به سمت بالا حرکت کند. هر زمان که کودک احساس ناراحتی کرد، انجام این حرکت باید متوقف شود.
کشش پا به سمت بیرون:
پزشک زانوی کودک خود را خم کرده و پایش را با یک دست صاف گرفته و به آرامی به سمت پایین و بیرون حرکت می‌دهد (تصویر C و F).
تحریک عضلات پا
پزشک با ماساژ قسمت بیرونی پای کودک، عضلات پای کودک را تحریک می‌کند و پا را به حرکت تشویق می‌نماید (تصویر A ،B و E).
جراحی
اگر چه در بسیاری از موارد کلاب فوت با روشهای بدون جراحی با موفقیت درمان می‌شوند، اما گاهی اوقات این عارضه را نمی‌توان به طور کامل اصلاح کرد یا این که عارضه، غالباً به دلیل سهل‌انگاری والدین در پیگیری برنامه درمانی، عود می‌کند. از این گذشته چرخش پای برخی نوزادان آنقدر شدید است که روشهای غیرجراحی جواب نمی‌دهد. در چنین مواقعی به ناچار برای تنظیم تاندون‌ها، رباط‌ها و مفصل‌های مچ و کف پا به جراحی روی آورده میشود.
جراحی معمولاً تا شش یا نه‌ماهگی و زمانی که پا به اندازه‌ی کافی رشد نکرده است، انجام نخواهد شد. البته پزشکان پیشنهاد می‌دهند که قبل از اینکه نوزاد شروع به راه رفتن کند جراحی انجام دهد و بازه‌ی شش تا نه ماهگی زمان مناسبی برای انجام این کار است.
در جراحی کلاب فوت، تاندون‌های سفت و کوتاه بریده می‌شوند و سپس استخوان‌های پا به شکل طبیعی با کمک پین‌های فلزی نگه داشته می‌شوند. این پین‌های فلزی سه تا شش هفته پس از جراحی برداشته می‌شوند. تاندون‌های بریده شده نیز پس از بهبودی، مقداری بلندتر از قبل می‌شوند و بازگشت حالت طبیعی پا کمک می‌کنند.
عوارض جراحی کلاب فوت
جراحی کلاب فوت، اسکار در محل بخیه به جا می‌گذارد. همچنین بدشکلی، سفتی و درد از رایج‌ترین عوارض جراحی تهاجمی کلاب فوت به شمار می‌روند و ممکن است برخی افراد با افزایش سن به جراحی‌های بیشتر نیاز پیدا کنند.
عوارض و خطرات درمان نشدن کلاب فوت
بدشکلی پا چنبری معمولاً تا زمانی که کودک ایستادن و راه رفتن را شروع نکرده است مشکلی به وجود نمی‌آورد. کودک در صورت درمان شدن عارضه می‌تواند به صورت طبیعی راه برود، اما درمان نشدن کلاب فوت، مشکلات جدی‌تری را به دنبال خواهد داشت که بعضی از آن‌ها عبارت‌اند از:
- توانایی حرکتی: توانایی حرکتی این گروه از کودکان اندکی محدودتر از دیگران خواهد شد. اگر کلاب فوت فقط در یک پا رخ دهد، آن پا معمولاً یک تا یک و نیم سایز کوچکتر و تا حدی کم‌تحرک‌تر از پای دیگر است و کودک ممکن است بعد از کمی راه رفتن زود خسته شود.
- راه رفتن غیرعادی: چرخش مچ پا باعث میشود تا کودک نتواند روی کف پا راه برود و مجبور شود برای گام برداشتن بخش کروی پا، خارج پا یا حتی در مواردی بالای پا را روی زمین بگذارد.
- مشکلات رشد عضلانی: تغییر در شیوه راه رفتن از رشد طبیعی عضله‌های ساق پا جلوگیری می‌کند و پینه‌ها یا زخم‌های بزرگی روی پا ایجاد می‌کند و باعث میشود تا بیمار به شیوه‌ای غیرعادی راه برود.
- ابتلا به عارضه‌های دیگر: کودکان مبتلا به پا چنبری بعداً ممکن است دچار عارضه‌هایی مانند زخم‌های پوستی و در نتیجه عفونت شوند.
- عارضه‌های مفصلی: این کودکان مستعد ابتلا به آرتروز هستند. کودکان دارای پا چنبری درمان نشده، برای راه رفتن به یک طرف خود فشار بیشتری وارد می‌کنند که نتیجه باعث ایجاد عارضه‌های مفصلی و آرتروز در کمر و زانو میشود.
- تصور داشتن ظاهری ناخوشایند: ظاهر غیرعادی پا باعث میشود تا بیمار در دوران نوجوانی از ظاهر خود شرمسار گردد.
نتیجه گیری
عارضه‌ی کلاب فوت یا پا چنبری، یک عارضه‌ی قابل درمان است. در این عارضه‌ی مادرزادی، نوزاد با تاندون‌های کوتاه در ساق پا، به دنیا می‌آید. این تاندون‌های کوتاه باعث می‌شوند تا پای نوزاد به سمت داخل و پایین دچار چرخش شود. محبوب‌ترین روشهای درمانی کلاب فوت، روش پونستی است که در آن با استفاده از حرکات کششی و گچ رفتن، سعی میشود تا پا به حالت عادی خود بازگردد. موفقیت این روش در طول زمان ثابت شده و میتوان نتیجه‌ی مثبت این روش درمانی را در چند هفته مشاهده کرد. برای باقی ماندن پا در جای خود و عود نکردن دوباره‌ی عارضه، استفاده از بریس تا ۳ یا ۴ سالگی پیشنهاد میشود. اگر میزان چرخش پا زیاد باشد یا روشهای درمانی اولیه، اصلاحات دلخواه پزشک را انجام ندهند، ممکن است که به جراحی هم برای درمان کلاب فوت نیاز باشد.
سؤالات متداول
آیا بزرگسالان هم ممکن است که به کلاب فوت دچار شوند؟
عارضه کلاب فوت یک مشکل مادرزادی است. اما اگر این عارضه در کودکی به درستی درمان نشده باشد، می‌تواند باعث بدشکل شدن پا در بزرگسالی و اختلال در راه رفتن شود.
آیا میتوان از عارضه کلاب فوت پیشگیری کرد؟
خیر، عارضه کلاب فوت دلیل مشخصی ندارد و روش مشخصی برای پیشگیری از این عارضه وجود ندارد.
دقیقاً در چه زمانی از بارداری میتوان کلاب فوت جنین را تشخیص داد؟
کلاب فوت جنین را میتوان در ابتدا یا میانهی سه ماههی دوم بارداری با سونوگرافی تشخیص داد.
چه چیزهایی باعث ایجاد عارضه کلاب فوت میشود؟
دلیل عارضه کلاب فوت مشخص نیست و احتمالاً ترکیبی از عوامل ژنتیکی و محیطی باعث بروز این عارضه است. اما گفته میشود که استعمال دخانیات و الکل ممکن است که یکی از عوامل ابتلای جنین به کلاب فوت باشد.
آیا کار کردن در زمان بارداری باعث مبتلا شدن نوزاد به کلاب فوت میشود؟
فشار آوردن مستمر به رحم و تنگی رحم ممکن است که باعث کلاب فوت شود، اما نمی‌تواند دلیل محکمی برای بروز این عارضه باشد، چرا که اصلاً عارضه دلیل مشخصی ندارد.
درمان عارضه کلاب فوت از چه سنی شروع میشود؟
عارضه کلاب فوت در همان چند هفتهی ابتدایی بعد از تولد باید شروع شود تا روشهای درمانی امکان موفقیت بیشتری داشته باشند.
آیا کلاب فوت بعد از بهبودی ممکن است دوباره عود کند؟
بله، اگر روشهای درمانی به صورت کامل و با دقت توسط والدین دنبال نشود، ممکن است که عارضه عود کند. البته عوامل دیگری هم در عود کردن عارضه سهیم هستند، مثلاً کودکانی که ساق پای کوچک‌تری دارند یا تاندون‌های بسیاری کوتاه‌تری دارند بیشتر در معرض درگیری دوباره با این عارضه هستند (منبع).
تا چه سنی امکان عود کردن کلاب فوت وجود دارد؟
احتمال عود کردن عارضه کلاب فوت پس از چهار یا پنج سالگی بسیار کمتر میشود و در موارد نادر این اتفاق می‌افتد (منبع).
میزان موفقیت درمان کلاب فوت چقدر است؟
میزان موفقیت درمان کلاب فوت به عوامل مختلفی بستگی دارد. معمولاً اگر درمان سریعاً بعد از تولد شروع شود و با مراقبت والدین این درمان‌ها تا چهار یا پنج سالگی دنبال شوند، احتمال موفقیت‌آمیز بودن درمان را بالاتر می‌برند.
آیا استفاده از بریس و آتل به تنهایی می‌تواند کلاب فوت را درمان کند؟
استفاده از بریس و آتل بخشی از درمان کلاب فوت به شمار می‌روند و به تنهایی نمی‌توانند عارضه را درمان کنند. بهتر است که از این وسایل به همراه روشهای دیگر درمانی استفاده شوند.
آیا جنین دارای کلاب فوت باید سقط شود؟
خیر، اجازه‌ی سقط به جنین‌های دارای این عارضه داده نمی‌شود، چراکه این عارضه درمان‌شدنی است و همچنین خطری مادر را تهدید نمی‌کند.
