درمان پاچنبری(کلاب فوت) با بریس طبی

پاچنبری یا کلاب فوت (Clubfoot) نوعی بدشکلی پا است که به چرخش رو به داخل یک یا هر دو پا گفته می‌شود. این عارضه استخوان‌ها، عضلات، تاندون‌ها و رگ‌های خونی را درگیر می‌کند. پاچنبری مادرزادی است و در میان پسران شایع‌تر از دختران است.

راه­هایی برای درمان پاچنبری وجود دارد که متداول­ترین آن­ها جراحی است. اما در مواردی با تشخیص پزشک و همچنین عدم تمایل والدین به جراحی، امکان اصلاح پاچنبری با بریس طبی هم وجود دارد.

علل بروز بدشکلی پاچنبری در کودکان

ترکیبی از عامل‌های مختلف باعث پاچنبری شدن کودکان می‌شود. پاچنبری گاهی اوقات ارثی و ژنتیک است و گاهی عامل‌های محیطی باعث بروز آن می‌شود.

علائم پاچنبری در کودکان

علائم پاچنبری به شرح زیر است:

• پا معمولاً کوتاه و پهن است.
• پاشنه رو به سمت پایین است، اما نیمه جلوی پا به طرف داخل چرخیده است.
• تاندون آشیل (نوار پاشنه) سفت است.
• پاشنه باریک‌تر از حد عادی به نظر می‌رسد.
• عضلات ساق پا کوچکتر از حالت عادی است.

کدام کودکان مستعد ابتلا به پاچنبری هستند؟

کودکانی که تاریخچه‌ی کلاب فوت در خانواده‌شان وجود دارد، بیشتر احتمال ابتلا به پاچنبری را دارند. عوامل خطر دیگری که ممکن است باعث پاچنبری شوند عبارتند از:

• تولد چندقلویی، مانند دوقلو یا سه قلو بودن
• موقعیت نوزاد در رحم مادر
• اختلالات در سیستم‌های عصبی مانند فلج مغزی و اسپینا بیفیدا
• کاهش مایع آمنیوتیک دور جنین در دوران بارداری؛ این وضعیت به عنوان الیگوهیدرآمنیوس شناخته می‌شود.

نوزادانی که با بدشکلی پاچنبری به دنیا می‌آیند، بیشتر احتمال ابتلا به دیسپلازی رشد مفصل ران (DDH) را دارند. این وضعیت باعث عدم صحیح رشد مفصل ران می‌شود؛ زیرا حفره مفصل ران بیش از حد کم‌عمق است و بالای استخوان ران (فمور) به طور مداوم در حفره به سمت داخل و بیرون می‌لغزد.

تشخیص کلاب فوت در کودکان

پزشک اطفال می‌تواند پاچنبری را پس از تولد نوزاد حین معاینه بالینی تشخیص بدهد. پزشک حین معاینه سوالاتی را درباره سابقه زایمان و وجود سابقه خانوادگی پاچنبری می‌پرسد.

چنانچه بدشکلی پاچنبری در سن بالاتر تشخیص داده شود، پزشک سوالاتی را درباره نقاط عطف رشد کودک مطرح می‌کند. کلاب فوت با اختلال‌های دیگر نیز مرتبط است. چنانچه رشد کودک با تاخیر همراه باشد، باید بررسی‌های دقیق‌تری جهت تشخیص مشکل اصلی انجام شود.

گاهی اوقات لازم است که عکس رادیوگرافی گرفته شود.

درمان پاچنبری با بریس

چون احتمال عود پاچنبری وجود دارد، برای پیشگیری از عارضه لازم است که کودک چند سال بریس ببندد. بریس در سه ماه اول ۲۳ ساعت در روز بسته می‌شود؛ بعد از گذشت سه ماه کافی است که بریس به مدت دو تا چهار سال دیگر فقط شب‌ها بسته شود.

بریس پاچنبری

پس از آن که پاچنبری به روش پونستی درمان شد، پای اصلاح شده باید در موقعیت ابداکشن و دورسی‌فلکشن نگه داشته شود تا از عود بدشکلی پیشگیری شود. بهترین راه برای ایجاد این موقعیت، پوشیدن دو لنگه کفشی است که با میله به هم متصل شده باشد. اگر بدشکلی یک‌طرفه باشد، چرخش خارجی پای درگیر باید در زاویه ۶۰ تا ۷۰ درجه تنظیم شود و زاویه چرخش پای سالم نیز ۳۰ ـ ۴۰ درجه باشد. طول میله بین پاشنه‎‌ها باید به اندازه فاصله بین شانه‌های کودک باشد؛ راحتی کودک دلیل اصلی مساوی بودن طول میله با پهنای شانه‌ها است.

میله باید خم شود تا دورسی فلکشن ۱۰ ـ ۱۵ درجه ممکن شود. والدین در حالت ایده‌آل می‌توانند که طول میله یا فاصله بین پاشنه‌ها را به تدریج و به موازات رشد کودک بیشتر کنند. کفش‌ها باید راحت باشد، بندهای آن به صورت صاف و نه ضربدری بسته شود، کاملاً اندازه هر دو پا باشد و هیچ انحنایی نداشته باشد. هرچند به نظر می‌رسد که استفاده از بریسی با کفش‌های متحرک راحت‌تر باشد، اما باز و بسته کردن قطعات این بریس نیز مشکلاتی را به وجود می‌آورد.

زمانبندی روزانه استفاده از بریس و طول درمان با بریس

بریس‌هایی که از توصیه‌های پونستی درباره طول میله و چرخش کفش تبعیت می‌کنند، می‌توانند نتایج حاصل از اصلاح پاچنبری را حفظ کنند، به شرطی که پا در موقعیت‌های ابداکشن و دورسی‌فلکشن توصیه شده نگه داشته شود و بریس طبق زمانبندی تجویز شده بسته شود. پروتکل استفاده از بریس با توجه به وضعیت خاص هر بیمار و با در نظر گرفتن سن بیمار، احتمال عود عارضه برحسب سن بیمار و زمان اتمام درمان اصلاحی توصیه می‌شود.

با توجه به این که پاچنبری با مشکلات رشد و نمو عضلات همراه است، لازم است که کودک در دوران استفاده از بریس، هر روز مقداری تحرک نیز داشته باشد. به عنوان مثال، نوزادی که اصلاح ناهنجاری پاچنبریش در هفته سوم شروع می‌شود، در مقایسه با کودکی که پیش از اصلاح عارضه، راه رفتن را شروع کرده است، باید مدت بیشتری در طول روز از بریس استفاده کند.

از آنجا که پاچنبری معمولاً در بازه سنی چهار تا پنج سال عود می‌کند، بسیاری از پزشکان توصیه می‌کنند که استفاده از بریس پاچنبری تا این سن ادامه داده شود. با اتکا به دانش فعلی و مهارت‌های ارزیابی بالینی موجود، نمی‌توان پیش‌بینی کرد که اگر استفاده از بریس متوقف شود، کدام بیماران در این سن دوباره با مشکل پاچنبری مواجه خواهند شد. نرخ عود پاچنبری پس از باز کردن بریس برحسب سن به این شرح است: سال اول ۹۰ درصد، سال دوم ۷۰-۸۰ درصد، سال سوم ۳۰-۴۰ درصد، سال چهارم ۱۰-۱۵ درصد، سال‌های بعد حدود شش درصد. البته مطالعات نظام‌مند کافی یا بررسی‌های علمی در زمینه نرخ عود پاچنبری بعد از دو سال اول انجام نشده است.

مشکلات بریس

پشتکار نداشتن والدین برای استفاده از بریس پاچنبری در طول درمان یکی از مشکلاتی است که ۳۴ ـ ۶۱ درصد کودکان را درگیر می‌کند و نرخ عود بدشکلی پاچنبری را پنج تا هفده برابر افزایش می‌دهد.

پونستی متوجه شد پاچنبری غالباً زمانی که کودک شروع به راه رفتن می‌کند، عود می‌کند، چرا که اصرار والدین در این زمان برای بستن بریس طبق دستور پزشک کمتر می‌شود. والدین و پزشکان معالج کودک باید بدانند که راه رفتن جایگزین بریس نمی‌شود.

هرچند بریس‌های جدید بسیاری طراحی و تولید شده است، اما شواهد مربوط به اثرات زیست مکانیکی، نتایج بالینی، کارآمدی و پیروی بیمار از طرح درمان محدود است. پژوهشی که در زمینه طراحی بریس انجام شده است، بر افزایش راحتی و رضایت بیماران به منظور بهبود پشتکارشان در تبعیت از طرح درمان متمرکز است. بااین حال چنانچه آینده روش پونستی و پیشگیری از عود پاچنبری را در نظر بگیریم، هزینه بریس باید مد نظر قرار بگیرد و علل عود پاچنبری باید تعیین شود. بیماران نواحی محروم می‌توانند از ارتزهای داخلی که با مواد ارزان تولید می‌شود، استفاده کنند؛ قیمت پایین بریس باعث می‌شود که والدین بریس را تهیه کنند و طرح درمان را دنبال کنند؛ در نتیجه نرخ موفقیت درمان افزایش می‌یابد.

والدین مشکلاتی را در ارتباط با استفاده از بریس پاچنبری گزارش داده‌اند که از آن جمله می‌توان به آسیب‌دیدگی پوست و عدم پذیرش بریس توسط کودک اشاره کرد؛ کودک که تحمل بریس را دشوار می‌یابد، مدام گریه می‌کند و خواب شبانه‌اش مختل می‌شود. پوشیدن کفش و جوراب راحت و داشتن یک برنامه خواب منظم استفاده از بریس و پیگیری درمان را برای بیمار و خانواده‌اش آسان‌تر می‌کند.

درمان‌های دیگر

پزشک توصیه می‌کند که درمان مناسب برای کودکان با بدشکلی پاچنبری باید با توجه به علائم، سن و وضعیت سلامت عمومی آنها و شدت عارضه انجام شود.

هدف اصلی درمان بدشکلی پاچنبری، صاف کردن پا است تا به این ترتیب پا به درستی و به طور طبیعی رشد کند. اگر این مشکل درمان نشود، ممکن است کودک نتواند به خوبی راه برود. روش‌های درمان بدشکلی پاچنبری شامل موارد زیر می‌شود:

• درمان‌های غیرجراحی: در ابتدا، درمان‌های غیرجراحی امتحان می‌شود، حتی اگر بدشکلی پاچنبری شدید باشد. یکی از روش‌های معمول درمان پاچنبری، روش پونستی است که از کشش ملایمی برای اصلاح بدشکلی استفاده می‌کند. این روش معمولاً دو تا سه ماه طول می‌کشد. روش‌های دیگر غیرجراحی شامل تیپینگ (چسب زدن)، طب فیزیکی و بستن آتل می‌شود.
• جراحی: اگر درمان‌های غیرجراحی نتوانند بدشکلی پاچنبری را اصلاح کنند، جراحی ممکن است ضروری باشد. در برخی موارد، پس از جراحی، نیاز به استفاده از سیم، پین یا گچ برای ثابت نگه داشتن پا در دوران بهبود است.
• اکثر نوزادان مبتلا به بدشکلی پاچنبری نیازی به جراحی ندارند، اما اگر لازم باشد، ممکن است بیش از یک عمل جراحی لازم باشد، زیرا بدشکلی ممکن است در طول رشد و نمو کودک عود کند.